KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU

OPIEKUŃCZEGO / PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM1)

Imię i nazwisko świadczeniobiorcy: …………………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………..………………………….

Numer PESEL, w przypadku braku PESEL, numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: …………………..………….…

Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel2):

Lp.	Czynność3)	Wynik4)
1	Spożywanie posiłków: 0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 - samodzielny, niezależny
2	Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0 - nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 - większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 - mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 - samodzielny
3	Utrzymywanie higieny osobistej: 0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami)
4	Korzystanie z toalety (WC) 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 - niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się
5	Mycie, kąpiel całego ciała: 0 - zależny 5 - niezależny lub pod prysznicem
6	Poruszanie się po powierzchniach płaskich: 0 - nie porusza się lub < 50 m 5 - niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10 - spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m 15 - niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50 m
7	Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 - nie jest w stanie 5 - potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 – samodzielny
8	Ubieranie się i rozbieranie: 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 - niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp.
9	Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu: 0 - nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 - panuje, utrzymuje stolec
10	Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego: 0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 - panuje, utrzymuje mocz
11	Wynik kwalifikacji 5)

Wynik oceny stanu zdrowia:

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga 1 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Mahoney FI, Barthel D. „Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel”. Maryland State Med Journal 1965; 14:56-61. Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych. 3) W lp. 1–10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy. 4) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości. 5) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów z lp. 1–10. 6) Dotyczy oceny świadczeniobiorcy, wg skali Barthel, przebywającego w zakładzie opiekuńczym. ) skierowania do zakładu opiekuńczego / dalszego pobytu1) w zakładzie opiekuńczym:

…..............................................................................................................

…..............................................................................................................

…..............................................................................................................

…....................................................................................................

……………………………………………………. data, imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarza zakładu opiekuńczego 6) oraz jego podpis	………………………………………………………….. data, imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego lub pielęgniarki zakładu opiekuńczego 6) oraz jej podpis