Dokumenty do wniosku o przyjęcie do ZOL P

Kserokopię aktualnej decyzji emerytalnej lub rentowej.

Kserokopię decyzji przyznającej świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (500+).

Kserokopię decyzji przyznającej zasiłek pielęgnacyjny.

Kserokopię kart informacyjnych z ostatniego leczenia szpitalnego.

Ocena świadczeniobiorcy wg Skali Barthel 50 i powyżej 50 pkt.

Postanowienie o ewentualnym ubezwłasnowolnieniu oraz zaświadczenie o opiekunie prawnym sprawującym opiekę nad daną osobą – jego dane kontaktowe, łącznie z numerem telefonu.

Informację o ewentualnym zajęciu komorniczym.

Posiadanie własnego konta bankowego (wraz z kartą bankomatową), poza pacjentem ubezwłasnowolniony, którego finansami zajmuje się opiekun prawny.

Aktualny numer telefonu do kontaktu.

Uregulowane zobowiązania podatkowe.

Jeśli pacjent jest ubezwłasnowolniony wymagana jest zgoda Sądu na umieszczenie takiej osoby w ZOL P, po wcześniejszym zwróceniu się Opiekuna Prawnego z wnioskiem do Sądu w tej sprawie (druk do Sądu w załączeniu).

Jeśli pacjent zostanie przyjęty do ZOL P winien opłacić pierwszy miesiąc swojego pobytu w wysokości 70% swoich świadczeń zgodnie z fakturą wystawioną przez dział księgowości. Od kolejnego miesiąca 70% odpłatności za pobyt w ZOL P przekazywana będzie na konto szpitalne przez instytucję, z której pacjent pobiera świadczenia zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Ważny dowód osobisty.

Wniosek do Sądu Opiekuńczego

….....................................................

Miejscowość i data

Sąd Rejonowy

Wnioskodawca

…..................................................

…..................................................

Na podstawie art. 33a ust.2 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych oraz par. 6 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo – leczniczych i pielęgnacyjno – opiekuńczych zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o umieszczenie pacjenta

…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dokładne dane pacjenta: imię i nazwisko, PESEL, adres

w zakładzie opiekuńczo – leczniczym bez jego zgody.

Pacjent obecnie przebywa w ….........................................................................................................................

U Pacjenta zakończono proces leczenia. Pacjent jest osobą bez kontaktu. Wymaga całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji, kompleksowej opieki medycznej, a ze względu na stan zdrowia nie może samodzielnie wyrazić zgody na pobyt w zakładzie opiekuńczo – leczniczym.

Powyższe orzeczenie jest niezbędne do umieszczenia pacjenta w zakładzie opiekuńczo – leczniczym.

W załączeniu

Opinia lekarza

Karta informacyjna leczenia szpitalnego